De l’essai Ipergay jusqu’à la PrEP : un nouveau moyen de lutte contre le SIDA

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Si le terme « Ipergay » est inconnu de la majorité, celui de « PrEP [1] » nous est depuis le mois de Décembre 2015, un peu plus familier. On le lit dans les médias, on en entend parler. Mais finalement sait on vraiment ce que cela représente ? Le terme PrEP qui signifie « prophylaxie pré-exposition » est une nouvelle stratégie de prévention de la contamination au VIH. Son principe est simple, il s’agit de proposer à des personnes ayant des comportements sexuels à risque, un médicament actif contre le virus afin de réduire, voire d’empêcher le risque de le contracter.

Ce nouveau mode de prévention m’a interpellée. En effet, de prime abord on peut penser qu’il est peu commun de donner un traitement en prévention plutôt que de travailler sur les comportements, afin de lutter contre la contamination au VIH. Ce n’est évidemment pas si simple. Pour nous éclairer, j’ai rencontré Martin SIGUIER médecin spécialisé dans la médecine interne et infectieuse, que vous avez déjà pu entendre lors de notre émission radio « sexualité et VIH » .

Rencontre avec Martin SIGUIER, Infectiologue

Bonjour Martin, pour qu’on comprenne ton implication sur ce sujet, peux-tu nous présenter ton parcours et nous expliquer comment tu en es arrivé là ?

J’ai commencé mes études de médecine en 2001. Durant mon cursus, je suis venu faire mon internat à Paris, avec une première spécialité en médecine interne. Cette spécialité est à l’interface d’autres et c’est une formation très généraliste où l’on voit de tout. C’est ce qui m’a permis d’approcher et de m’intéresser à la médecine infectieuse, et je suis depuis 2014 en train de me sur-spécialiser en maladies infectieuses et tropicales.

Dans ce choix de te spécialiser en médecine infectieuse, avais-tu déjà un intérêt particulier dans ce qu’on appelle la santé sexuelle ?

Je dirais que ce n’est pas venu de suite. Au départ pour moi, l’avantage des maladies infectieuses c’était qu’on pouvait guérir les gens, sauf dans de très rares cas, notamment le VIH. Mais à partir du moment où l’on travaille dans un service de maladies infectieuses, on est obligé de faire de la santé sexuelle. Auparavant j’en faisais de manière très mécanique et pas forcément adaptée à la personne. Puis j’ai vraiment commencé à travailler sur les IST et j’ai intégré le protocole « Ipergay », ce qui m’a permis de développer des consultations plus personnalisées, et avec un abord moins biologique et médicalisé qu’auparavant. Finalement je me suis sensibilisé à la prévention et à la santé sexuelle, parce qu’on m’a proposé de travailler sur ces sujets dans un cadre très privilégié. Je veux parler d’Ipergay.

Peux-tu nous expliquer ce qu’est ce protocole « Ipergay » et comment tu l’as intégré ? 

« Ipergay » est un essai médical de l’ANRS [2] qui a conduit à mettre en place ce dont vous entendez peut-être parler depuis quelques mois : la PrEP, qui est un traitement préventif pour lutter contre la contamination au VIH. Cet essai a été crée suite à un constat des acteurs associatifs et médicaux : la prévention classique ne marche plus. On observe un gros relâchement sur le port du préservatif notamment dans la communauté homosexuelle, et encore plus dans la communauté homosexuelle des grandes villes. Ce qui aboutit à un taux stable de contamination au VIH chez les HSH – Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes [3] -, alors qu’auparavant ce chiffre baissait, et à une recrudescence des IST qui représentent un marqueur de risque.

Plusieurs études ont été faites, en particulier chez le singe qui a montré que si on donnait un traitement antirétroviral, le Truvada, avant et après une exposition au VIH, cela permettait d’éviter la contamination. Le Truvada est utilisé depuis une quinzaine d’années pour le traitement des patients infectés par le VIH et fonctionne bien. Le professeur Molina a donc imaginé le tester chez l’humain. Mais pour que cette observation soit efficiente, il fallait travailler sur 2 groupes différents : un auquel on donne le Truvada, l’autre auquel on donne un placebo.

En France, le projet s’est d’abord développé sur 3 centres (2 à Paris et 1 à Lyon), puis sur d’autres centres et aussi à Montréal. L’essai a réuni environ 400 personnes. Évidemment ni les patients ni les médecins ne savaient dans quel groupe le patient était, afin de ne pas biaiser les résultats. Ce sont des sociétés indépendantes qui assurent la constitution des groupes, c’est ce qu’on appelle la randomisation, pour que les groupes soient les plus similaires possibles.

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles j’ai intégré l’essai. Je travaillais au SMIT [4] de l’hôpital St Louis au début d’Ipergay en Mars 2012, je connaissais le protocole, et je suis gay (c’est un protocole où on ne voit que des patients homos). Pour toutes ces raisons, le Professeur Molina [5] qui en est à l’origine et qui en porte la responsabilité, m’a proposé d’y participer. J’ai donc commencé l’essai il y a 3 ans, mais avec des consultations vraiment régulières depuis 2 ans.

Comment avez-vous pu déterminer que c’était grâce au traitement que la contamination était évitée ?

On s’est rendu compte rapidement que si le traitement était bien pris avant et après les rapports, c’était 86% de protection. Ce qui se rapproche à peu de choses près, du taux de protection du préservatif. Dans le groupe placebo il y a eu plus de contaminations par le VIH que dans le groupe Truvada. Ce qui fait une importante différence statistiquement, et qui rend l’expérience probante. Dans les études médicales, il y a toujours une phase où sont définis des critères très précis pour être sûr que ce qu’on prouve n’est pas dû au hasard. Tout ceci est défini avant de commencer par des statisticiens. Ces études sont très compliquées à mettre en place. Si la méthodologie n’est pas bonne, la crédibilité sera bien moindre. Ce n’est pas le travail d’un homme seul : des statisticiens, des associations, en particulier Aides, ont collaboré à tout le processus. Il fallait monter un projet qui soit éthiquement acceptable.

Quels étaient les critères pour intégrer l’essai ?

Comme on l’a dit, l’essai s’adressait aux HSH. Il fallait avoir eu un rapport sexuel anal avec au moins 2 partenaires différents dans les 6 derniers mois, sans utilisation systématique d’un préservatif. Cela a finalement permis d’avoir une population assez variée car certains prenaient beaucoup de risques (environ 2/3), d’autres moins.

A quoi s’engageaient les volontaires précisément ?

A suivre le protocole du traitement, c’est à dire prendre un comprimé avant la relation sexuelle, puis un 24H après, puis un autre 48H après. Ensuite l’enjeu était de venir, tous les 2 mois pour un RDV avec un des médecins de l’essai et une sérologie VIH. Et tous les 6 mois, un dépistage complet chlamydia, gonocoque, gorge anus, urine et syphilis.

Comment s’est passée le « casting » des volontaires ?

On est passé par la communication papier, les réseaux sociaux, internet pour recruter. Le professeur Molina est même allé dans des bars gays pour expliquer l’essai. Il y a eu beaucoup de bouche à oreille. Il faut reconnaître qu’il y avait une partie de la population qui était demandeuse et qui reconnaissait pouvoir être utile en participant aux recherches.

Où en est-on aujourd’hui ?

L’essai n’est pas fini, mais la phase en aveugle (quand on ne connaissait pas les groupes), est terminée depuis l’année dernière. En effet, quand on a compris que l’hypothèse était vérifiée, il était impossible de laisser un groupe continuer à prendre des risques. Maintenant tout le monde a le traitement. Aujourd’hui, avec l’ouverture des consultations PrEP, où l’on peut prescrire le Truvada à d’autres que ceux qui étaient dans l’essai, on se rend compte que le public n’attendait que ça.

Du coup est ce que les consultations PrEP sont adressées à tout le monde ?

Non, la recommandation c’est que c’est majoritairement réservé aux HSH. Mais c’est évalué au cas par cas. On a testé l’essai dans une population spéciale : les homos à haut risque. Si on prend la population des hétéros, on imagine qu’en faisant la même expérience, on va obtenir à peu de choses près les mêmes résultats. Sauf que le rapport à la prise de médicament, le rapport au VIH, sont différents. Généraliser aux hétéros n’est donc pas très juste ni culturellement, ni sociologiquement et risque de ne pas l’être médicalement. En effet, l’histoire avec la maladie n’est pas la même. Évidemment que les hétéros sont aussi touchés par le sida, mais en France la population qui a été décimée par cette maladie ce sont les homos. En fait, on se rend compte que ce n’est pas la même éducation qu’il faut faire, la même information qu’il faut délivrer : comment fait-on de la prévention avec des homos qui savent qu’ils prennent des risques, et comment en faire avec des hétéros qui sont persuadés qu’ils n’en prennent pas ?

Donc aujourd’hui on peut dire que l’essai Ipergay a véritablement changé les recommandations en terme de prévention à la contamination au VIH ?

Oui, on reconnaît que prendre du Truvada avant et après les rapports sexuels protège contre le VIH.  Évidemment, le message n’est pas de dire « stop au préservatif », mais plutôt de considérer qu’il faut travailler différemment dans une réalité qui n’est pas la même qu’il y a 25 ans.

Ce qu’il faut savoir, et ça les médias n’en ont que peu parlé c’est que, pendant la durée de l’essai, un accompagnement a été mis en place avec les médecins, et aussi des bénévoles de l’association Aides. Ce qui a permis de travailler en binôme dans une approche complémentaire. Aides a été hyper proactive dans l’essai, en donnant un vrai regard critique durant l’élaboration de l’essai, ce qui a permis l’adhésion des patients. Ce qui est intéressant aussi c’est que nous, médecins, existons pendant les consultations, mais que les accompagnateurs, bénévoles et travailleurs sociaux de Aides sont là le reste du temps, notamment s’il y a une grosse prise de risque, une détresse psychologique ou psychique. Ça m’est arrivé plusieurs fois lors d’échanges avec des bénévoles, de me rendre compte qu’ils avaient des réflexions très pertinentes, médicalement parlant, auxquelles je n’aurais pas pensé.

Cette complémentarité vous a permis d’observer des changements inattendus dans les comportements ?

On s’est rendu compte que certains patients finissaient par utiliser plus de préservatifs qu’au début de l’essai. Un vrai travail préventif a été fait. Et ça on en a beaucoup moins parlé.  Ce qui est évident c’est que, sans ce travail d’éducation, la PrEP marche beaucoup moins bien.

Penses-tu que la PrEP soit une réponse adaptée aux besoins de la prévention d’aujourd’hui ?

Clairement oui. Et pour moi ce n’est pas fini car la PrEP ne peut pas être généralisable à tous. Non seulement elle ne protège pas des autres IST que le VIH, mais en plus elle coûte très cher. Donc il faut continuer à imaginer de nouveaux moyens de prévention, à trouver des messages qui fonctionnent, à valoriser le dépistage régulier… Il faut donc développer des moyens qui soient personnalisés : la prévention chez les homos n’est pas la même que chez les migrants, les jeunes… Il y a carrément un mouvement sociologique à envisager, mais ça, ça va prendre du temps.

Par cet essai Ipergay et la mise en place de la PrEP, on a imaginé d’autres moyens de lutter contre la contamination au VIH. Aujourd’hui encore on déplore, en France, autour de 7000 nouvelles contaminations par an, dont plus de la moitié touchent les HSH (sans compter les contaminations non diagnostiquées). La PrEP n’a jamais été prévue pour remplacer les autres mesures de prévention, il s’agit plutôt de la voir comme une mesure additionnelle de prévention.

Finalement, ce qu’il faut retenir, c’est la nécessité de trouver le langage adapté à chacun pour parler prévention au plus grand nombre. La lutte contre le SIDA continue, et le meilleur moyen d’y contribuer est de vous faire dépister régulièrement.

https://www.sida-info-service.org/Centre-De-Depistage-VIH-Sida-Paris-75
http://www.aides.org/

[1] Pré = avant / Exposition = contact avec le VIH / Prophylaxie = traitement préventif pour empêcher une infection de se produire
[2] Agence Nationale de Recherche contre le SIDA
[3] HSH
[4] Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
[5]  Chef du service des Maladies Infectieuses à l’hôpital Saint Louis, Paris

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