Les menstruations, aspect médical

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@Jen Lewis

Les menstruations ou plus simplement les règles sont l’endroit de toutes les croyances, celles qui font peur et celles qui enferment. Elles interrogent encore de nos jours les patientes, les femmes, qui s’expriment dans l’intimité de nos cabinets de médecins, de « psys » ou de sexologues. Les menstruations avec leur cortège de maux et de mystères sont un vrai sujet qui mérite d’être abordé. Que se passe-t-il vraiment dans le corps d’une femme pendant ses règles ? Voici quelques réponses médicales. La semaine prochaine, nous évoquerons le vécu des femmes, leurs ressentis, et les tabous que soulèvent les menstruations.

 

I-Aspect médical

L’angle médical me paraît nécessaire pour répondre aux croyances. Si cela peut paraître complexe, cette partie peut nous permettre de commencer à y voir clair, dans cet antre qu’est le corps, l’intérieur de la femme.

Que sont les règles ?

Les règles sont la conséquence du renouvellement de la muqueuse utérine en l’absence de nidation et de début de grossesse. En effet, la muqueuse utérine qui tapisse la cavité de l’utérus subit un cycle sous l’effet du cycle ovarien qui est lui-même sous l’influence de la « boîte noire » du cycle hypothalamo-hypophysaire. C’est cette véritable boîte noire située dans le cerveau qui imprime son tempo à la fonction de reproduction. Au début du cycle, la muqueuse utérine pousse sous l’effet de la première hormone ovarienne féminine, l’oestrogène. Une fois l’ovulation passée et la libération d’un ovocyte (ou ovule) par l’ovaire, la progestérone, deuxième hormone féminine, prend le relais et organise avec l’oestrogène la muqueuse utérine. Pour que le terrain d’atterrissage de l’œuf soit préparé et adapté, il faut que les deux hormones féminines, l’oestrogène seule dans un premier temps, puis l’oestrogène et la progestérone, jouent bien  ensemble – comme la main droite et gauche au piano – de manière à réaliser un nid parfait, capable d’accueillir l’œuf et d’autoriser son implantation et son développement.  Si l’on compare ce phénomène à ce qui se passe dans d’autres espèces, par exemple chez les oiseaux, une première hormone dicte le comportement de collecte des éléments constituant le nid (brindilles, plumes, etc…) et une deuxième hormone organise et dispose convenablement ces éléments pour faire un nid parfait et douillet pour l’oisillon. En l’absence de  fécondation et d’œuf à couver, le nid s’écroule. Chez la femme, les règles sont le reflet de la destruction et de la chute de la muqueuse utérine, du nid utérin.

Il faut noter que c’est la couche superficielle de la muqueuse utérine qui se détruit et se renouvelle à chaque cycle, ce renouvellement se faisant à partir des couches plus profondes. C’est à partir de la région profonde résiduelle située près du muscle utérin que se reconstruit à chaque cycle la zone utile fonctionnelle de l’endomètre* (paroi utérine).

Le cycle utérin, de l’étape de croissance de la muqueuse utérine à sa chute en l’absence de grossesse, dure en moyenne 28 jours. Cette durée est la même que le cycle lunaire, ce qui a depuis longtemps alimenté bon nombre d’interprétations symboliques. De fait,  le cycle menstruel peut être plus long ou plus court.  Entre 21 jours et 3 mois sans pour autant être pathologique.  Au-dessous de 21 jours le cycle est rarement ovulatoire. Par contre lors d’un cycle long, une ovulation a pu se produire. L’absence des règles ou aménorrhée est en général chez une femme jeune sans contraception ayant eu des rapports réguliers synonyme de grossesse.

Avant la puberté, il n y a pas de règles en raison de l’absence de la fonction ovarienne.  De même, les règles disparaissent du fait de l’arrêt de la fonction hormonale à la ménopause. A la puberté, l’installation des règles se fait de façon progressive ainsi que leur disparition à la ménopause. Dans les deux cas, il peut y avoir des règles sans nécessairement que se produise une ovulation. La période qui suit immédiatement l’apparition des règles à l’adolescence n’est pas en général ovulatoire et la jeune fille ne peut pas concevoir. Cette période de nubilité dure une année environ, en moyenne entre l’âge de dix et douze ans. Dans les années qui précèdent la  ménopause, les règles peuvent persister sans pour autant qu’il y ait une ovulation en raison de la diminution drastique du capital en cellules reproductrices. La fertilité peut être absente malgré la persistance du cycle.

Pendant la grossesse la muqueuse se maintient pour permettre le développement de l’enfant. C’est pourquoi, il n’y a pas de règles pendant la grossesse. L’énorme quantité d’hormones produite par les ovaires et le placenta fait que l’ovulation est bloquée par un effet de rétrocontrôle sur le centre de l’ovulation.

 

DE TRÈS NOMBREUX PRÉJUGÉS

De très nombreux préjugés, contre-vérités, interprétations et légendes entourent les règles. Il est peut-être temps d’y répondre. Les femmes prisonnières de ces fausses idées se trouvent privées de la conscience de leur corps et d’une certaine manière de leur liberté.

Les règles c’est du sang : Oui et Non. Il y a certes du sang dans les règles mais aussi des débris de muqueuse utérine. Le sang menstruel quand il est en quantité normale n’est pas coagulable. Si le volume des règles augmente en cas d’hémorragie, il se forme des caillots. Par ailleurs, l’endomètre détruit, nécrosé, produit une substance nommée prostaglandine. Cette substance, qui passe dans la circulation, provoque des douleurs, des contractions. Elle contracte les muscles de l’utérus et de l’intestin. L’afflux des prostaglandines explique les douleurs des règles et les traitements antidouleur par les anti –prostaglandines comme le Nurofène.

Les règles éliminent un sang ou des substances impures : Non. C’est le mythe le plus fréquent et le plus ancien. Les règles n’ont aucune fonction d’élimination et n’ont aucune fonction de détoxification. Le cycle  menstruel n’a rien à voir avec la circulation sanguine mais de nombreux préjugés existent toujours.  

Les règles doivent faire mal : Non. La douleur des règles ou dysménorrhée est très fréquente en principe et doit rester modérée. Une dysménorrhée importante obligeant une femme à s’aliter est pathologique et peut être révélatrice de malformations utérines ou d’endométriose. De nombreux traitements peuvent soulager ou supprimer les règles douloureuses et il n’est pas normal de supporter cette douleur en silence.

Avoir ses règles, c’est être féconde : Non. La présence d’un cycle régulier (hors prise de pilule) signifie en général qu’il y a bien une ovulation. Cependant, l’ovulation n’est pas une condition suffisante pour garantir la fertilité. La fertilité est un phénomène multifactoriel qui ne se résume pas en l’ovulation. De nombreuses causes d’infertilité dans le couple existent qui ne touchent pas l’ovulation et en premier lieu, les causes masculines. La fertilité diminue avec l’âge du fait de la raréfaction du capital en ovocytes qui commence dès l’âge de 35 ans, quelquefois plus tôt. Après 43 ans, malgré la persistance des règles, voire d’une ovulation, la fertilité est (ou peut être) diminuée du fait de la mauvaise qualité des cellules reproductrices, les ovocytes.

Avoir ses règles, c’est la preuve d’avoir ovulé : Non. Il y a des cycles, et donc des règles sans ovulation. C’est le cas, nous l’avons vu, chez la jeune fille et en pré-ménopause. Chez les femmes porteuses d’ovaires poly-kystiques (OPK), les cycles sont longs de 40 jours à trois mois et le plus souvent anovulatoires. Le syndrome des ovaires poly-kystiques est très fréquent. Il comporte en général trois volets. 1° une ovulation aléatoire, 2° une augmentation des androgènes ovariens responsables d’acné, de séborrhée de pilosité excessive et de chute de cheveux (alopécie), 3° des troubles métaboliques proches du diabète. L’absence d’ovulation est due à l’absence de follicules dominants, contenant un ovocyte mûr pour la reproduction. Les ovaires sont très riches en follicules (petites formations liquidiennes  contenant la cellule reproductrices, les ovocytes) mais il n’y a pas de follicule dominant. On peut comparer ce phénomène à quelqu’un qui aurait beaucoup d’argent en banque (le capital ovocytaire) mais qui ne peut pas le sortir.

Ne pas avoir de règles provoque une prise de poids : Non. Beaucoup de femmes ont une prise de poids avant les règles, prise de poids qu’elles perdent à l’arrivée de celles-ci avec une impression de soulagement. Il s’agit simplement de rétention d’eau et d’un syndrome prémenstruel (SMP) constitué de gonflements, de ballonnements, de jambes lourdes et de douleurs des seins. Un autre syndrome apparenté est le syndrome dysphorique. Dans ce cas, il s’agit de troubles de l’humeur en mode dépressif ou exalté. Le syndrome dysphorique peut s’accompagner de crises de boulimie et en général, de troubles du comportement alimentaire pouvant occasionner des prises de poids. Dans l’anorexie mentale, c’est la perte de poids qui provoque l’arrêt des règles et non l’inverse. Il faut en effet un certain poids pour que la fonction de reproduction se maintienne. Au-dessous de ce poids (autour de 45 kg), l’ovulation se met en « stand by ». A la ménopause ce n’est pas l’arrêt des règles qui provoque une prise de poids mais de multiples modifications métaboliques et comportementales contemporaines de cette période.

La pilule et les règles : sous pilule, l’ovaire est déconnecté et c’est la pilule qui imprime son cycle à la muqueuse utérine. Il s’agit donc de règles artificielles ou de fausses règles qui ont seulement un rôle psychologique de réassurance. On parle aussi de métrorrhagies de privation : c’est l’arrêt de sept jours entre deux plaquettes qui provoque ces « règles » dont on peut se passer en supprimant l’intervalle entre deux plaquettes. Lors de l’invention de la pilule, celle-ci ne contenait que de la progestérone. Le blocage de l’ovulation et l’absence de grossesse étaient alors obtenus mais il n’y avait pas de règles ce qui à l’époque n’était pas acceptable. L’inventeur de la pilule a alors eu l’idée de joindre à la progestérone (un progestatif), une deuxième hormone proche de l’estrogène et idée de génie, de stopper le traitement une semaine par mois pour copier le cycle naturel. C’est grâce à ce subterfuge que la pilule a été adoptée par des millions de femmes qui étaient rassurées par ce flux régulier quoi qu’artificiel. De nos jours, la symbolique des règles s’est dévaluée et de nombreux laboratoires se sont mis au goût du jour avec un retour aux progestatifs ou à la prise en continue supprimant les règles.

La couleur des règles : La couleur des règles est seulement liée à leur abondance. Plus les règles sont abondantes plus le sang sera rouge. Moins elles le sont, plus le sang sera noirâtre.

On peut être enceinte et avoir ses règles : Non. On peut être enceinte et avoir des saignements qui font croire à des règles mais il ne s’agit pas de règles. Il arrive que lors de l’implantation de la nidation et de l’accrochage de l’œuf, un saignement se produise à la date d’anniversaire des règles. Ce saignement ne compromet pas l’évolution de la grossesse. En général, il est différent du flux habituel mais peut tromper. Ceci explique les erreurs sur la date des règles.

L’ovaire droit et gauche ovulent chacun son tour : Non. Rien de plus faux. C’est le premier ovaire porteur d’un follicule dominant qui gagne la partie et qui ovule. C’est le hasard absolu et le même ovaire peut ovuler à chaque cycle.

Faire l’amour pendant les règles est dangereux : Non. Il n’y a aucun danger à faire l’amour pendant ses règles, en dehors de l’inconfort occasionné pour la femme ou le couple et/ou le risque d’enfreindre un tabou commun à de nombreuses religions.

Supprimer les règles est dangereux : Non. Les règles en elles-mêmes n’ont aucun intérêt en matière de santé. Elles sont seulement le reflet de la fonction ovarienne. On peut être amené à les supprimer au cours de la contraception sans aucun inconvénient pour la santé voire le contraire, c’est ce qu’on fait couramment avec certaines pilules ou dans certaines pathologies comme l’endométriose ou les anémies par manque de fer.  En revanche, l’absence de règles en dehors du cadre de la contraception demande à être diagnostiquée. Elle est fréquente chez les sportives de haut niveau, surtout chez les coureuses de fond. Cette absence de règles reflète une baisse des hormones ovariennes et des œstrogènes en particulier, ce qui peut engendrer à la longue une perte de la masse osseuse. Elle doit donc être interrogée comme symptôme.

 

Connaître le mécanisme des règles, comprendre la différence entre règles et saignement anormal, règles de pilule et règles naturelles, comprendre que les règles ne sont que le reflet du cycle reproductif et n’ont pas d’intérêt en elles-mêmes, expliquer et démystifier, ceci constitue une étape importante dans la réassurance des femmes, sans en épuiser l’aspect psychologique, le versant symbolique et culturel.

 

*L’endomètre, c’est la muqueuse utérine ou la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus. Son rôle est de favoriser la nidation.

Merci au Dr Lucien Chaby pour sa collaboration
Dr Lucien Chaby, Gynécologue – Andrologue, installé 72 Bd Saint Germain – Paris 5e.

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